না দাবী ঘোষনা দলিল আমি, আমিয় মুখার্জী, পিতা- ……………………….,মাতা-………………………………,জন্মা তারিখ: …………………………., জাতীয় পরিচিতি নং- ………………………………………, ঠিকানা: …………………………………………………………………….., ধর্ম: হিন্দু, পেশা: চাকুরী, জাতীয়তা; বাংলাদেশী। এই মর্মে ঘোষনা প্রদান করিতেছি যে, যেহেতু আমি অত্র ঘোষণাদাতা কর্তৃক তফসিল বর্নিত ভূমির মালিক ও ভোগদখলকার নিয়ত আছি। আমার মালিকানাধীন তফসিলি ভূমির …………. দিকের ……………প¦ার্শের কতেক ভূমির দখলকার হিসাবে আমার আপন